الاستشارة الغذائية

 ستصلك الاستشاره الغذائيه عن طريق البريد الكترونى بعد تقديم المعلومات التاليه

 

 ملاحظه: الرجاء ترك الخانه فارغه فى حاله عدم الرغبه فى اجابه اى من الأسئله

الاسم الجنس
الدولة المدينه
العنوان الرمز البريدي
الجنسية تلفون صباحا
تلفون مسائا فاكس
تاريخ الميلاد النوع
محل الميلاد الحالة الاجتماعية
عددالأولاد أعمارهم
الوظيفة هل يستدعي عملك السفر
ما هو معدل السفر ساعات العمل اليومية
الوظيفة السابقة (للمتقاعدين) 
ما هي شكواك الرئيسية ؟
إذا كنت تعاني من خلل ما في وظائف الجسم فما هو وأين ومتي تم اكتشافه أو تشخيصه ؟
ما هو في اعتقادك سبب الحالة التي تعاني منها ؟
هل تتناول حاليا أي شكل من أشكال العلاج لمشكلتك؟ (إذا كنت تتناول علاجاً فاكتبه بالتفصيل) .
ما هو أسلوب حياتك ونظامك الغذائي الذي تتبعه ألان
ضع علامة أمام الأطعمة التي كنت تتناولها بانتظام في الماضي والأطعمة التي تتناولها الآن

نوع الغذاء
  في الماضي إذا كنت قد توقفت فأذكر تاريخ التوقف تؤكل حاليا منذ لم تؤكل بانتظام أبداً
اللحوم
الدواجن
البيض
 منتجات الألبان
منتجات الدقيق النقي
 الأطعمة المعلبة
 الأطعمة المجمدة
السكر
 الحبوب الكاملة
 الشعيرية والمكرونة
المصنوعة من القمح الكامل
 الخضراوات الطازجة (مطهوة)
الخضراوات الطازجة (نيئة)
البقول
 خضراوات البحر
الفواكه
السمك
 عسل النحل
الشيكولاته
 السكر الصناعي
 المشروبات الغازية
البهارات
المكسرات
 السكر الصناعي
المشروبات الغازية
البهارات
 المكسرات
 البذور
 الزيت النباتي
هل تستخدم حالياً  موقد يعمل بالغاز موقد كهربائي فرن مايكروويف
هل تعاني من أي من الأعراض التالية : -
الحساسية الإعياء الغثيان فقدان الشهية مشاكل في النظر عدم انتظام النوم(النوم المتقطع)
هل تعاني من أي آلام ؟
أين ؟
تشعر بالألم في ساعات الليل أو النهار ؟
كيف تصف الألم ؟ بسيط حاد مغص  
هل تعاني من نزيف الأنف اللثة    
معدل التبرز منتظم غير منتظم    
قوام التبرز لين صلب عادي  
لون البراز لين صلب عادي عادي
 كم مرة تتبول في اليوم تقريباً ؟
 لون البول شفاف أصفر غامق أصفر فاتح
وزن الجسم بالتقريب
الطول
التغيرات التي حدثت في وزنك  
فقدان الوزن عدد الكيلوجرامات
زيادة الوزن عدد الكيلوجرامات
(للنساء فقط )
هل أنتى تمرين بمرحلة انقطاع الطمث تعديت مرحلة انقطاع الطمث
هل دورة الطمث منتظمة غير منتظمة طويلة جداً قصيرة جداً
هي تشعرين بأي ألم أو متاعب أثناء فترة الطمث وإذا كان الأمر كذلك فمتى تشعرين بذلك
قبل الطمث أثناءه

بعده
إذا كان لديك أولاد فهل كانت الولادة طبيعية ؟ نعم لا
هل تستخدمين نوعاً من أنواع موانع الحمل ؟ نعم لا
هل ولدتك امك ولادة طبيعية ؟ نعم لا
هل فقدت بعض أسنانك في الماضي بسبب التسوس أو أمراض اللثة ؟ نعم لا
 هل سبق لك استخدام أي من المواد التالية:-
  معدل الاستخدام مدة الاستخدام أاخر تاريخ استخدمت فيه المادة
 الكحول
 السجائر
اللأرجيله
الأدوية التي لا تحتاج لوصفة طبية مثل
 
النوع
معدل الاستخدام
مدة الاستخدام
أخر تاريخ استخدمت فيه
 موانع الحمل
 حبوب منومة
 
 
 
 
 أسبرين
 
 
 
 
 أدوية الريجيم
 
 
 
 
 فيتامينات
 
 
 
 
 أعشاب
 
 
 
 
 غيرها
 
 
 
 
أدوية مثل أقراص الهرمونات أدوية القلب مسكنات الألم أقراص ضغط الدم
المضادات الحيوية
هل استخدمت إحدى العلاجات البديلة ؟
أعشاب طبية الطب الطبيعي الوخز بالإبر مساج الشياتسو
هل تمارس أي نوع من الرياضة
المشي اليوجا الإيروبكس (الرياضة الحرة)
الجري الألعاب الرياضية    
هل أخذت التطعيمات كاملة وفي الوقت المناسب نعم لا
هل سبق لك أن عانيت من متاعب نفسية ؟      نعم لا
اذكر متي وما نوع العلاج أو الدواء ان وجد ؟
هل كانت علاقاتك العائلية والاجتماعية مرضية بصفة عامة ؟ نعم لا
ذا كانت الإجابة لا فما الذي تحب أن يتغبر أو يختلف فيها
كيف تصف أسلوب حياتك هادئ مشحون بالتوتر
إذا كان مشحونا بالتوتر فما هي برأيك مصادر التوتر :-
الأسرة المهنة العلاقات مع الآخرين الوضع الاقتصادي
هل تسافر باستمرار ؟ نعم لا
هل سبق أن عشت في بلاد أخرى أو ظروف مناخية أخرى ؟ نعم لا
إذا كانت الإجابة نعم فأين ؟
 ما هي المدة ؟
ملاحظات أخرى تودون إضافتها ؟
   



Arabian Products 1999© All rights reserved